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FormulariosFernando Duran2020-11-14T23:06:24+00:00

FORMULARIOS

UNIVERSALES

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Formulario de Inicio de Relaciones

Crece

Formulario datos del pagador
Autorización para cobro de prima por tarjeta de Crédito/Débito
Solicitud de Seguro Individual de gastos médicos

Vida

Seguro Colectivo de vida – Consentimiento Individual
Seguro Colectivo de vida – Solicitud

Gastos médicos individual y colectivo

Declaración de Salud Empleados y Familiares dependientes
Seguro Colectivo de gastos médicos – Consentimiento individual
Inclusión de dependientes
Inicio de Relación
Autorización para cobro de prima por Tarjeta de Crédito/Débito
Solicitud Seguro Individual de Gastos Médicos
Solicitud Seguro Colectivo de Vida
Solicitud Seguro Colectivo de Vida (Reverso)

Formularios de reclamos

Reclamación Gastos Médicos – Pago Directo
Solicitud de reembolso de gastos médicos – Seguro AP

UNIVERSALES

ASSA

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Solicitudes

Solicitud de seguro Accidentes personales ViajeFormulario datos del pagador
Solicitud de HospitaliciónSolicitud de Hospitalición
Orden de Radiología
Orden de laboratorio

Reclamos

Documentos a presentar para reclamos de vida Minigrupos
Documentos a presentar para reclamos de vida colectivo y accidentes personales
Instructivo de presentación de reclamos de gastos médicos por accidente
Instructivo de presentación de reclamos de gastos médicos en Centroamérica
Formulario de reclamación de accidentes en viaje
Formulario de reclamación Dental
Formulario de reclamación Inicial (Gastos Médicos)
Reclamación por fallecimiento (Declaración Jurada del reclamante)
Reclamo por complemento (Seguro colectivo – Gastos Médicos)
Formulario de reclamación de Gastos Médicos por accidente

ASSA

BAM

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Minigrupos

Solicitud de póliza para seguro de vida Temporal Anual Renovable
Solicitud de seguro colectivo de gastos médicos (Word)
Solicitud de seguro colectivo de gastos médicos (PDF)
Tarjeta de consentimiento de seguro colectivo de vida y gastos médicos
Declaración de salud
Formulario de información Persona Individual
Formulario de información Persona Jurídica
Tarjeta de Consentimiento

Gasto médico individual

Solicitud
Formulario para examen medico (Físico) 1/3
Formulario para examen medico (Físico) 2/3
Formulario para examen medico (Físico) 3/3
Solicitud de información del cliente Individual
Solicitud de información del cliente Jurídico

Otros

Informe de Pediatra

BAM

EL ROBLE

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Accidentes personales colectivo

Consentimiento Individual
IVE Individual
IVE Jurídico
Solicitud de vida

Automovil

Formato de resguardo
Formulario Visacuotas
Centros de evaluación Ciudad
Centros de evaluación Interior

Formularios reclamos

Formulario único de reclamo
Orden de laboratorio
Orden de Radiología
Receta
Solicitud de Hospitalización
Solicitud de Procedimientos

Gasto médico mayor

IVE Individual
IVE Jurídico
Solicitud seguro de gastos médicos mayores en dolares

Gastos médicos colectivos

Formulario único de movimientos
IVE Individual
IVE Jurídico
Registro de inicio de relaciones persona individual IVE-ASR-32
Registro de inicio de relaciones persona Jurídica IVE-ASR-32
Solicitud de Vida
Solicitud de Gastos Médicos
Tarjeta de Consentimiento

Gastos médicos individual

Carta de NO siniestralidad
Formato de información adicional pólizas gastos Médicos
Solicitud de rehabilitación
Autorización individual de cobro (Tarjeta de crédito)
Formulario único de movimientos
IVE Individual
IVE Jurídico
Solicitud de seguro de vida y gastos médicos

Vida

Anexo A.III Persona Expuesta Políticamente (PEP)
Autorización para cobro electrónico
Cancelación de débito
Registro de inicio de relaciones (Persona Individual) IVE-ASR-32
Rescate parcial
Rescate Total
Solicitud de póliza nueva

EL ROBLE

SEGUROS G&T

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Gastos médicos colectivo

Boleta persona individual
Boleta persona jurídica

Gastos médicos individual

Adición dependientes
Boleta persona individual
Boleta persona jurídica
Declaración de salud
Solicitud Y Consentimiento de seguro colectivo de vida y gastos médicos
Tarjeta de consentimiento para planes colectivos

Reclamos

Formulario de reclamación de Gastos Médicos y Dental

SEGUROS G&T

ASEGURADORA GENERAL

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Colectivo

Solicitud de Seguro Colectivo
Consentimiento Individual para planes Colectivos de vida y gastos médicos
Solicitud de seguro colectivo de vida y seguro de gastos médicos Minigrupos

Mediflex

Boleta ASR-32
Constancia de explicación MEDIFLEX
Informe del pediatra
Prueba de Asegurabilidad
Solicitud MEDIFLEX

Reclamos Mediflex

Reclamación para gastos médicos y Accidentes Personales
Solicitud de Autorizaciones – Pago Directo

PSM

Boleta ASR-32
Constancia de Explicación PSM
Solicitud PSM

Reclamos PSM

Hospitalización
Laboratorios
Medicamentos
Procedimientos Especiales
Radiología

ASEGURADORA GENERAL

SEGUROS MAPFRE

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Gastos médicos colectivo

Formulario Consentimiento
Formulario de modificaciones
Formulario prueba de Asegurabilidad

Gastos médicos individual

Formulario de consentimiento
Formulario Solicitud Medical PRO
CheckList Gastos Médicos medical PRO

IVES

IVE Individual (PDF)
IVE Individual (Excel)
IVE Jurídico (PDF)
IVE Jurídico (Excel)

Reclamos

Autorización de emergencia
Formulario único de gastos médicos

Seguro de viaje

Datos para emisión SEGURVIAJE

SEGUROS MAPFRE

PAN AMERICAN LIFE

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Gastos médicos individual

Carta de Pre Existencia
Autorización del pago por tarjeta de Crédito
Solicitud de Gastos Médicos Individual y Accidentes Personales

Gastos médicos colectivo

Tarjeta de Consentimiento de seguro colectivo
Solicitud para adición de familiares dependientes
Prueba de asegurabilidad del empleado y sus dependientes
Cambio de Beneficiario

Reclamos

Formulario único de reclamo de gastos médicos
Autorización Hospitalizaciones programadas y urgencias
Autorización de terapia física y rehabilitación
Autorización de vacunas – Control niño sano
Solicitud de diagnósticos por imagen y laboratorio clínico
Solicitud de reclamación seguro dental

Vida

Cuestionario financiero
Cuestionario para determinar el estatus de contribuyentes Estadounidenses
Autorización pago de primas mediante tarjeta de crédito internacional
Información de pagador persona individual
Información de pagador persona Jurídica
Solicitud combinada (Seguro Vida individual y Accidentes personales)

Accidentes Personales

Solicitud de seguro individual de accidentes personales
Consentimiento de seguro colectivo de accidentes personales

PAN AMERICAN LIFE

BMI

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Accidentes personales (colectivo)

Solicitud de AP Colectivo
Formulario datos de facturación
Base de datos asegurados

Vida

Solicitud de Seguro de vida
Formulario por requerimiento de cobros rápidos, S.A.
Autorización cobro por medio de débito a tarjeta de crédito
Formulario Datos de facturación

BMI

BUPA

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BUPA CLASSIC

Solicitud de Seguro de Salud individual
Solicitud cobertura adicional para procedimientos de transplante
Anexo de cobertura para complicaciones peri natales y del embarazo
Formulario de solicitud de reembolso

BUPA SELECT

Solicitud de seguro de gastos médicos mayores individual
Insurance application for individual major medical expenses

Minigrupos

Solicitud de Seguro de gastos médicos mayores de grupo
Formulario de selección para seguro de salud de grupo
Formulario de selección familiar para seguro de salud de grupo

Formato de casos especiales

Cédula de siniestralidad traslado
Corporate Formato Cliente Nuevo

Reclamos

Formulario BUPA
Formulario BUPA Corporativo

BUPA

CONFIO

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Gastos médicos individual

IVE Inicio de relaciones
Solicitud de Seguro

Gastos médicos colectivo

IVE Inicio de relaciones

CONFIO

SUPERINTENDENCIA DE BANCOS

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Anexo A.I (productos y servicios)
Anexo A.III (Personas Expuestas Políticamente -PEP-)
Anexo de beneficiarios
IVE-ASS-01 Persona Individual (Primas Mayores US$10,000)
IVE-ASS-02 Persona Jurídica (Primas Mayores US$ 10,000)

SUPERINTENDENCIA DE BANCOS

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